Aanvraagformulier Dekkerautoverzekering

Gegevens verzekeringnemer

Gegevens auto

Slotvragen

Ondertekenen en indienen

Offertenummer:

Geboortedatum verzekeringnemer:

Bent u de regelmatige bestuurder?

Ja Nee

Gegevens van de regelmatige bestuurder

Voorletters:

Achternaam:

Postcode en huisnummer:

Geboortedatum:

Relatie tot verzekeringnemer:

Betaalgegevens

Betalingstermijn:

Maandelijks Kwartaal Jaarlijks

Uw IBAN-rekeningnummer:

E-mailadres:

Ingangsdatum verzekering:

Ingangsdatum is nog niet bekend

Dekking en premie conform het verzekeringsvoorstel Anders

Gewenste dekking:

WA (verplicht)

Casco Compleet (Allrisk)

Beperkt Casco

Schadeverzekering voor Inzittenden

Rechtsbijstand Verkeer

Heeft u of de regelmatige bestuurder in de afgelopen 5 jaar schade aan of met een motorvoertuig gehad?

Ja Nee

Schadedatum:

Schadebedrag(en):

Soort schade(s):

Heeft u bij uw vorige verzekeringsmaatschappij schadevrije jaren opgebouwd?

Ja Nee

Aantal schadevrije jaren:

Heeft u de auto particulier of zakelijk aangeschaft?

Particulier Zakelijk

Rechtsvorm:

Geef aan wat van toepassing is:

UBO verklaring

belanghebbende 1

Voorletter(s) en achternaam

Adres

Postcode en woonplaats

Geboortedatum

belanghebbende 2

Voorletter(s) en achternaam

Adres

Postcode en woonplaats

Geboortedatum

belanghebbende 3

Voorletter(s) en achternaam

Adres

Postcode en woonplaats

Geboortedatum

Indien er meer dan 3 belanghebbenden zijn, graag het totaal aantal en de gegevens van deze personen

Is de auto vanaf de datum dat deze op naam van de kentekenhouder staat, langer dan 10 dagen onverzekerd?

Ja Nee

Toelichting:

Heeft een verzekeraar in de afgelopen 8 jaar: Geweigerd een verzekeringsovereenkomst te sluiten met u of een andere belanghebbende? Een verzekering opgezegd van u of een andere belanghebbende?

Ja Nee

Toelichting:

Bent u, of is een andere belanghebbende de laatste 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een (uitstel) surseance van betaling?

Ja Nee

Toelichting:

Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of een andere belanghebbende? Of op het te verzekeren risico of andere eigendommen?

Ja Nee

Toelichting:

Heeft u in de laatste 8 jaar een rijverbod of een rijontzegging gehad?

Ja Nee

Toelichting:

Hebt u, of een andere belanghebbende, in de laatste 5 jaar voor het sluiten van deze verzekering een conflict gehad waarbij juridische hulp nodig was?

Ja Nee

Toelichting:

Heeft u verder iets mede te delen over het te verzekeren risico, uzelf of een andere belanghebbende, dat (eventueel) voor de beoordeling van belang zou kunnen zijn?

Ja Nee

Toelichting:

Voorletter(s) en achternaam:

Datum aanvraag:

Ik verklaar:

Dat de volledige tekst van alle acceptatievragen door de adviseur aan mij is voorgelegd;
Dat mijn antwoorden juist en volledig zijn;
Dat ik de polisvoorwaarden en verzekeringskaarten die horen bij deze verzekering heb ontvangen;
Dat ik akkoord ga met de toepasselijkheid van de polisvoorwaarden die bij deze verzekering horen;
Dat ik een verzekering wil sluiten volgens de dekking zoals omschreven in deze polisvoorwaarden;
Dat ik de afgesproken premie en kosten betaal als ik de polis ontvang die volgens deze aanvraag is opgemaakt;
Dat a.s.r. informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden mag opvragen bij andere verzekeraars of adviseurs;
Dat ik de personen waarvan persoonsgegevens op dit aanvraagformulier staan, heb geïnformeerd dat deze gegevens door a.s.r. worden verwerkt.

Akkoord

Uw digitale handtekening